【訪問の方向け】鍼灸マッサージの施術報告書の書き方｜医師・ケアマネに伝わるポイントをわかりやすく解説

訪問鍼灸マッサージを行っていると、定期的に施術報告書を作成する場面があります。
ただ、実際の現場では、

• 　何を書けばいいのか迷う。
• 　文章を書くのに時間がかかる。
• 　医師やケアマネにどう伝えればいいのかわからない。

そんな悩みを感じている方も多いのではないでしょうか。
施術報告書は、ただ提出すればいい書類ではありません。

医師やケアマネに患者様の状態や施術の経過を伝える、大事な連携ツールでもあります。

今回は、訪問鍼灸マッサージの現場で必要になる施術報告書について、基本の書き方と医師・ケアマネに伝わりやすくするポイントを、できるだけわかりやすくまとめてみます。

施術報告書とは何か

施術報告書は、訪問鍼灸や訪問マッサージの施術状況、患者様の状態、経過などを、医師やケアマネへ報告するための書類です。

療養費の運用においては、同意書を発行している医師に対して、施術の経過や患者様の状態を報告することが求められる場面があります。また、実際の現場では、ケアマネに対しても利用者様の状態や変化、今後の見立てを共有することが大切になる場面が少なくありません。

そのため、施術報告書は単なる事務作業ではなく、医師やケアマネとの情報共有を行うための大切な書類と言えます。僕自身、現場でこの書類を見ていて思うのは、内容がしっかり伝わる報告書ほど、多職種との連携もスムーズになりやすいということです。

逆に、抽象的すぎたり、変化が見えにくかったりすると、せっかく書いていても伝わりにくくなってしまいます。

施術報告書で書くべき基本項目

施術報告書の形式は多少違いがありますが、基本的には次のような内容を押さえておくと整理しやすいです。

1．患者様の状態

まずは、現在の身体状況や症状について書きます。

たとえば、
・歩行状態。
・関節可動域。
・疼痛の有無や程度。
・日常生活の様子。
・起居動作や移乗動作の状況。

このあたりです。

ここで特に大事なのは、前回と比べてどうだったかです。
ただ今の状態を書くのではなく、「変化」が見えるようにすることで、医師にもケアマネにも状況が伝わりやすくなります。

たとえば、
「歩行は見守りにて可能」だけよりも、
「前回よりふらつきが軽減し、屋内歩行は見守りにて安定して実施できている」

の方が、経過が伝わりやすくなります。

2．施術内容

次に、実際に行った施術内容を書きます。

たとえば、
・マッサージ。
・関節可動域訓練。
・ストレッチ。
・鍼施術。
・灸施術。
・体位変換や循環改善を意識したアプローチ。

などです。

ここは、医師やケアマネが見た時に、どんな施術をしているのかイメージできることが大切です。

単に「施術を実施」ではなく、
「下肢を中心にマッサージを行い、関節可動域訓練を併せて実施」

といった形で、少し具体性を持たせると伝わりやすくなります。

3．施術による変化

施術によって、患者様にどのような変化があったかを書きます。

たとえば、
・疼痛の軽減。
・可動域の改善。
・歩行時の安定性向上。
・筋緊張の緩和。
・表情や会話量の変化。
・起き上がりや立ち上がりのしやすさの変化。

などです。

この部分で大切なのは、できるだけ客観的な表現を意識することです。
「良くなっています」だけだと少し曖昧です。

それよりも、
「施術後は肩関節の挙上がしやすくなり、更衣動作が以前よりスムーズとなっている」

のように書くと、変化が具体的に伝わります。

4．今後の施術方針

最後に、今後どのような目的で施術を続けていくのかを書きます。

たとえば、
・疼痛軽減を目的として施術継続。
・関節可動域の維持、改善を目的に継続。
・歩行の安定性向上を目指し継続。
・日常生活動作の維持を目的に施術継続。

といった形です。

ここは、医師やケアマネに対して施術の方向性を伝える部分でもあります。
現状だけで終わらず、「今後どう見ているか」まで書けると、報告書としてまとまりやすくなります。

医師・ケアマネに伝わりやすい施術報告書のポイント

施術報告書は、書くこと自体が目的ではなく、相手に伝わることが大切です。
そのため、僕は次の3つを意識するとかなり変わると思っています。

前回との変化を書く

相手が知りたいのは、「今どうか」だけではなく、経過としてどう動いているかです。

変化がない場合でも、
「大きな状態変化なく経過している」
「疼痛は前回同様に推移している」

といった形で書くと、経過が見えます。

抽象的な表現で終わらせない

「状態は安定しています」
「頑張っています」
「良好です」

こういった表現だけでは、やや伝わりにくいです。
もちろん短い表現が悪いわけではありませんが、そこに少し具体性を足してあげるだけで印象が変わります。

たとえば、
「状態は安定しています」ではなく、
「食欲や睡眠に大きな変化はなく、歩行時のふらつきも前回と比べて増悪はみられていない」

と書いた方が、状況がつかみやすくなります。

専門職同士だからこそ、簡潔にわかりやすく書く

医師もケアマネも、日々たくさんの情報を扱っています。
そのため、長すぎる文章や回りくどい表現より、短くても要点が整理されている文章の方が伝わりやすいです。

・「何をしたのか」
・「どう変わったのか」
・「今後どうしたいのか」

この3点が見えるだけでも、かなり読みやすくなります。

よくある施術報告書のNG例

現場では、次のような報告書も見かけます。

・内容が抽象的。
・前回との変化が書かれていない。
・施術内容が具体的でない。
・誰に向けた報告なのかがぼやけている。

たとえば、
「状態は安定しています」

だけでは、医師にもケアマネにも状況が十分に伝わりません。

また、
「施術継続しています」

だけだと、実際に何をしているのかがわかりにくいです。
報告書は、簡潔でわかりやすい文章が基本です。
そのうえで、必要な情報がしっかり入っていることが大切です。

施術報告書の作成でよくある悩み

訪問鍼灸マッサージの現場では、施術報告書について次のような悩みをよく聞きます。

・文章を考えるのに時間がかかる。
・毎回同じような文章になってしまう。
・何を書けばいいのか迷う。
・医師向けとケアマネ向けで、伝え方に悩む。

患者様の人数が増えてくると、施術報告書の作成だけでかなりの時間がかかることもあります。

現場が忙しい中で、毎回ゼロから文章を考えるのは正直大変です。しかも、ただ書けばいいわけではなく、伝わる形にしないと意味が薄くなってしまいます。

施術報告書は「話すだけ」で作れる時代へ

大量の事務処理をひとつひとつ手書きしたメモを参照し、キーボードで入力し、表現を考えながら作成していく。
時間がいくらあっても足りません。
最近では、例えばケアマネなど多職種においては各書類を音声入力で作成する方法が広がってきています。

僕たち訪問鍼灸マッサージ師においても事務処理の煩雑さは、事業継続において見過ごせない大きな課題ですよね。

たとえば、話すだけ報告書では、施術内容を話すだけで、厚生労働省様式に準拠した施術報告書の文章作成をサポートしています。
スマートフォンやパソコンに向かって施術内容を話すだけで、文章を自動生成できるのです。

文章作成が苦手な方や、報告書作成の時間を短縮したい方には、こうしたツールを活用するのもひとつの方法だと思います。
特に、現場の感覚としては、頭の中では内容があるのに、いざ文章にしようとすると止まってしまうことがあります。

そういう時は、まず話してしまった方が早いです(^^)

まとめ

訪問鍼灸マッサージの施術報告書では、
・患者様の状態。
・施術内容。
・施術による変化。
・今後の施術方針。

を、わかりやすく整理して書くことが大切です。
そして大事なのは、医師にもケアマネにも伝わる形で書くことです。

専門職同士の連携をスムーズにするためにも、簡潔で、変化が見えて、具体性のある文章を意識するだけで、報告書の質はかなり変わってきます。

もし報告書作成に時間がかかっている場合は、音声入力などのツールを使いながら、負担を減らしていくのもおすすめです。

施術報告書を「話すだけ」で作成する方法

訪問鍼灸マッサージ向けの音声入力サービス、話すだけ報告書では、スマートフォンやパソコンに向かって話すだけで、施術報告書の文章を作成することができます。

話すだけ報告書では、登録後に5回分無料でお試しいただけます。
さらに、登録継続中は毎月2回分の無料利用枠があります。

まずは実際に触ってみながら、現場で使えるかどうかを試してみてください。

▶無料登録はこちら

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。
話すだけ.comのブログでは、施術報告書のこと、現場で役立つ工夫、業界情報などを、僕自身の視点も交えながら発信しています。
少しでも日々の業務のヒントになればうれしいです(^^)
またぜひ、のぞきに来てください。